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2021年05月11日16時(shí)左右，杭州華峰地基基礎(chǔ)工程有限公司位于杭州市余杭區(qū)杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段施工時(shí)，發(fā)生一起死亡1人的機(jī)械傷害事故，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，杭州華峰地基基礎(chǔ)工程有限公司在組織搶救的同時(shí)，立即向杭州市相關(guān)部門(mén)報(bào)告。市應(yīng)急管理局、市建委及余杭區(qū)政府有關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展善后處置工作。根據(jù)市主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本起事故提級(jí)調(diào)查的指示要求，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等規(guī)定，2021年05月12日，杭州市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭、市建委、市公安局、市總工會(huì)、余杭區(qū)人民政府派員并邀請(qǐng)市監(jiān)委參加的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故提級(jí)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)當(dāng)事人、查閱收集相關(guān)資料、專(zhuān)家技術(shù)分析等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）有關(guān)企業(yè)基本情況

1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭州地鐵集團(tuán)），成立于2002年08月22日，法定代表人*劍明，注冊(cè)資本412億元；住所地位于浙江省杭州市下城區(qū)慶春路90號(hào)14層，為其他有限責(zé)任公司。經(jīng)營(yíng)范圍：軌道交通建設(shè)、建筑工程機(jī)械等。

2.總承包單位：中鐵一局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵一局），成立于1980年11月24日，法定代表人：*海民，注冊(cè)資本：61.52億元；住所地位于陜西省西安市碑林區(qū)雁塔北路1號(hào)，為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。經(jīng)營(yíng)范圍：對(duì)外承包工程，機(jī)械設(shè)備租賃等。具有建筑工程施工總承包特級(jí)、鐵路工程施工總承包特級(jí)等資質(zhì)。資質(zhì)證書(shū)號(hào)：D161012256。

3.承建單位：中鐵一局集團(tuán)建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵建筑安裝公司），成立于1997年01月01日，法定代表人：*奉超，注冊(cè)資本：3億元；住所地位于陜西省西安市碑林區(qū)太乙路132號(hào)；為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包等。具有建筑工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)。資質(zhì)證書(shū)號(hào)：D161040552。

4.專(zhuān)業(yè)分包單位：杭州華峰地基基礎(chǔ)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭州華峰公司），成立于2002年04月05日，法定代表人：*國(guó)華；注冊(cè)資本：5080萬(wàn)元；住所地位于浙江省杭州市蕭山區(qū)所前鎮(zhèn)飛翔路9號(hào)；為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑地基基礎(chǔ)工程施工，市政工程，建筑工程，土石方工程等。資質(zhì)證書(shū)號(hào)：D233016300。

5.監(jiān)理單位：浙江省機(jī)電設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司），成立于2001年12月28日，法定代表人：*云慶；注冊(cè)資本：10001萬(wàn)元；住所地位于浙江省杭州市延安路87號(hào)；為其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：工程總承包、建筑工程、市政工程監(jiān)理、咨詢服務(wù)等。資質(zhì)證書(shū)號(hào)：E33000509-4/1。

（二）工程基本概況

1.工程項(xiàng)目情況

杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地位于五常車(chē)輛基地內(nèi)，北側(cè)為五常車(chē)輛段公寓樓，南臨余杭塘路，東側(cè)為杭州繞城高速，西側(cè)為在建萬(wàn)科天空之城項(xiàng)目。杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段地上結(jié)構(gòu)分為宿舍樓、島式站、裙房、實(shí)訓(xùn)樓、教學(xué)樓、連廊等六個(gè)部分。事發(fā)時(shí)，該標(biāo)段正在進(jìn)行地面圍護(hù)樁施工前的場(chǎng)地平整工作，使用的履帶式液壓挖掘機(jī)型號(hào)為:日立牌ZX200—HHE，機(jī)號(hào)：*HHEAWJ00T00106775*，2010年10月19日經(jīng)檢驗(yàn)合格出廠。該挖掘機(jī)司機(jī)為：*松飛，男，2021年04月29日取得培訓(xùn)合格證書(shū)，崗位名稱(chēng)：挖掘機(jī)操作，技能等級(jí)：中級(jí)，編號(hào)：JX02021043698。

圖1 涉事挖掘機(jī)

2.工程承發(fā)包情況

（1）總包合同：2021年04月08日，杭州地鐵集團(tuán)和中鐵一局簽訂杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段施工合同。合同施工內(nèi)容：杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段內(nèi)永久工程及臨時(shí)工程。施工合同中雙方附帶簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議書(shū)》。

（2）內(nèi)部分包合同：杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段項(xiàng)目總包人（甲方）中鐵一局與工程項(xiàng)目承建人（乙方）中鐵建筑安裝公司簽訂《中鐵一局集團(tuán)工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部承建協(xié)議書(shū)》，雙方約定由乙方全面履行工程總承包合同、補(bǔ)充合同、投標(biāo)書(shū)、詢標(biāo)紀(jì)要、承諾書(shū)等甲方的各項(xiàng)義務(wù)與承諾，本工程內(nèi)容由乙方組織施工隊(duì)伍完成。

（3）專(zhuān)業(yè)分包合同：中鐵建筑安裝公司對(duì)杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)地連墻及三軸攪拌樁工程進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，于2021年03月25日開(kāi)標(biāo)，杭州華峰公司為中標(biāo)單位。專(zhuān)業(yè)分包合同文本尚在審批中，雙方未正式簽字蓋章確認(rèn)，雙方也未簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議》。

（4）工程監(jiān)理合同：2021年04月14日，經(jīng)公開(kāi)招投標(biāo)，浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司為預(yù)中標(biāo)單位。05月05日，下發(fā)浙江省重點(diǎn)建設(shè)工程中標(biāo)通知書(shū)，選定浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司為杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地施工監(jiān)理項(xiàng)目中標(biāo)單位，中標(biāo)總價(jià)為629.99萬(wàn)元。截至05月11日事故發(fā)生時(shí)，監(jiān)理合同文本雙方未正式簽字蓋章確認(rèn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年05月11日，杭州華峰公司杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段項(xiàng)目部正在進(jìn)行地面圍護(hù)樁施工前的場(chǎng)地平整工作，作業(yè)班組共4人，分別是打樁機(jī)安全指揮員*倉(cāng)、三軸攪拌機(jī)操作員*建新、雜工*琦、挖掘機(jī)司機(jī)*松飛。當(dāng)天下午，三軸攪拌機(jī)的泥漿管被壓壞，*倉(cāng)指揮賈松飛操作挖掘機(jī)將泥漿管清理出來(lái)，*建新和*琦站在旁邊看著挖掘機(jī)作業(yè)。16時(shí)左右，泥漿管清理工作已接近尾聲，*倉(cāng)因要匯報(bào)工作而背對(duì)挖掘機(jī)離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，走出大約20米時(shí)，*松飛仍然在操作挖掘機(jī)調(diào)整鏟斗位置，挖掘機(jī)鏟斗背面不慎碰到*琦，*琦被碰后倒地，*建新見(jiàn)狀趕緊朝*松飛揮手喊停，*松飛立即反向操作挖掘機(jī)并停住挖掘機(jī)。正在不遠(yuǎn)處的*倉(cāng)聽(tīng)到呼救聲后，當(dāng)即跑回現(xiàn)場(chǎng)，并撥打120急救電話。隨后，*琦被送至浙一醫(yī)院總部（余杭）進(jìn)行搶救，當(dāng)晚20時(shí)50分左右，*琦經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）后續(xù)處置情況

2021年05月12日，市建委下發(fā)停工單，要求該項(xiàng)目立即停工整頓。同日，杭州華峰公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議。

三、事故發(fā)生原因

（一）直接原因

1.*松飛，作為挖掘機(jī)司機(jī)，未嚴(yán)格執(zhí)行挖掘機(jī)安全操作規(guī)程，未確定挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)半徑內(nèi)有無(wú)人員的情況下盲目操縱挖掘機(jī)進(jìn)行回轉(zhuǎn)作業(yè)，是事故發(fā)生的主要直接原因。

2.*琦，自身安全意識(shí)淡薄，違章進(jìn)入挖掘機(jī)作業(yè)活動(dòng)范圍內(nèi)，未與挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)半徑保持足夠的安全距離，是事故發(fā)生的次要直接原因。

（二）間接原因

1.杭州華峰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。未組織教育培訓(xùn)，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未采取安全技術(shù)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.中鐵一局轉(zhuǎn)包工程。中鐵一局作為杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段的總承包單位，將杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給中鐵建筑安裝公司。

3.浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司安全監(jiān)理不到位。對(duì)施工單位缺乏監(jiān)督管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，安全監(jiān)理不到位，未有效督促施工單位落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，排查消除安全隱患。

4.杭州地鐵集團(tuán)建設(shè)主體責(zé)任未落實(shí)。未能有效督促各方落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目建設(shè)程序，對(duì)總承包單位轉(zhuǎn)包及施工中存在的違規(guī)操作等問(wèn)題失察。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段“5·11”機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）不予追究刑事責(zé)任人員

1.*琦，自身安全意識(shí)淡薄，違章進(jìn)入挖掘機(jī)作業(yè)活動(dòng)范圍內(nèi)，未與挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)半徑保持足夠的安全距離，對(duì)事故負(fù)有次要直接責(zé)任，鑒于其已在事故中身亡，故不予追究刑事責(zé)任。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員

2.*松飛，作為挖掘機(jī)司機(jī)，未嚴(yán)格執(zhí)行挖掘機(jī)安全操作規(guī)程，未充分確定挖掘機(jī)回轉(zhuǎn)半徑內(nèi)有無(wú)人員的情況下操作挖掘機(jī)進(jìn)行回轉(zhuǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.*中明，杭州華峰公司基礎(chǔ)部經(jīng)理，杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段實(shí)際負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全工作職責(zé)，安全管理不嚴(yán)格，安全教育培訓(xùn)不到位，未有效督促落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）對(duì)有關(guān)人員及單位的處罰（處理）建議

4.*國(guó)華，杭州華峰公司法定代表人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.*倉(cāng)，杭州華峰公司現(xiàn)場(chǎng)打樁機(jī)安全指揮員，未依法履行現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未及時(shí)制止李琦的違章作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全技術(shù)責(zé)任，建議杭州華峰公司根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予內(nèi)部處理。

6.杭州華峰公司，作為杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段的專(zhuān)業(yè)分包單位，雖未簽訂正式合同，但已進(jìn)場(chǎng)開(kāi)展施工作業(yè)，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為失管，對(duì)事故負(fù)有單位管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《中華人民共和國(guó)建筑法》相關(guān)規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰；建議市建委按照《杭州市建設(shè)市場(chǎng)主體信用管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行建筑業(yè)現(xiàn)場(chǎng)與市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行信用警示。

7.中鐵一局，作為項(xiàng)目總承包單位，將杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給中鐵建筑安裝公司，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，施工安全管理不嚴(yán)格，對(duì)事故負(fù)有總包管理責(zé)任。建議市建委依據(jù)《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《杭州市建設(shè)市場(chǎng)主體信用管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰，并實(shí)施信用警示。

8.浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司，作為杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段的監(jiān)理單位，雖未簽訂正式合同，但已進(jìn)場(chǎng)開(kāi)展監(jiān)理工作，對(duì)施工單位缺乏監(jiān)督管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，安全監(jiān)理不到位，對(duì)事故負(fù)有單位監(jiān)理責(zé)任。建議市建委按照《杭州市建設(shè)市場(chǎng)主體信用管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行建筑業(yè)現(xiàn)場(chǎng)與市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行信用警示。

9.杭州地鐵集團(tuán)，作為項(xiàng)目建設(shè)單位，未能有效督促各方落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任并嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目建設(shè)程序，項(xiàng)目合同管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)總包單位轉(zhuǎn)包及施工中存在的違規(guī)操作等問(wèn)題失察，對(duì)事故負(fù)有建設(shè)管理責(zé)任，建議其向杭州市人民政府作出深刻檢查。

（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理人員

10.*漢祥，中共黨員，杭州地鐵集團(tuán)工程二部工程二科副科長(zhǎng)，作為杭州機(jī)場(chǎng)軌道快線五常培訓(xùn)基地I標(biāo)段業(yè)主代表，對(duì)項(xiàng)目安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議杭州地鐵集團(tuán)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

六、事故防范措施和整改意見(jiàn)

（一）杭州地鐵集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目分包的審查與管理，督促地鐵施工各方嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目建設(shè)程序。要加大對(duì)地鐵工程項(xiàng)目的檢查和巡查力度，尤其要加強(qiáng)對(duì)地質(zhì)條件復(fù)雜、施工環(huán)境復(fù)雜地鐵工程項(xiàng)目的管控，督促施工、監(jiān)理單位認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，確保地鐵工程項(xiàng)目施工安全。

（二）中鐵一局要舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)總承包單位的主體責(zé)任，建筑工程主體結(jié)構(gòu)的施工必須由總承包單位自行完成，不得轉(zhuǎn)包給子公司。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。

（三）杭州華峰公司要切實(shí)依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程教育培訓(xùn)，提升員工安全生產(chǎn)能力素質(zhì)。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，及時(shí)消除事故隱患，提升安全生產(chǎn)管理水平。

（四）浙江機(jī)電設(shè)計(jì)公司要嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理企業(yè)主體責(zé)任，加大安全監(jiān)理巡查力度，進(jìn)一步督促施工單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。